аЯрЁБс>ўџ .0ўџџџ-џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС` №ПНbjbjц‡ц‡ * „э„эН џџџџџџЄјјјјјјј а а а а ь   “••••••$Єh zЙјѓ ѓѓЙјј Ю;;;ѓ ј ј “;ѓ“;;јј; `i3wAЧа §В;“ф0;†Џ‚†;†ј;X  Т;о œzy ЙЙ1 ѓѓѓѓ   Фа   а   јјјјјјџџџџ агАЩДЋУН State University Counseling Center Name______________________________________________ P.O. Box 2067 Date_______________________________________________ Thibodaux, LA 70310 Student or Employee ID#______________________________ 985.448.4080 Date of Birth________________________________________ Fax 985.448.4890 AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION I,___________________________________________________________hereby client’s signature authorize_________________________________________________, of the агАЩДЋУН Counseling Center _____ to OBTAIN from ______________________________________________________ Name of Person or Agency _____ to RELEASE to ______________________________________________________ _____ to MAKE TELEPHONE CONTACT with Address _____ to CORRESPOND with ______________________________________________________ by phone, email, via fax, etc. City, State, Zip Code ______________________________________________________ a copy of the following Telephone Number _____ Medical/Psychiatric Records _____ Psychotherapy evaluation/treatment records _____ Discharge summary and Diagnoses _____Verification of attendance _____ Other (please specify):_________________________________________________________________ for the purposes of _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ All information I hereby authorize to be obtained from the agency will be held strictly confidential and cannot be released by the recipient without my written consent. It is further understood that information released is for professional purposes only and may not be provided in whole or part to any other agency, organization, or person other than stated above. I also understand and consent that this information may be sent via facsimile transmission. I understand that this authorization will remain in affect for: _____ ninety (90) days, unless I specify an earlier expiration date_____________________________ Date _____ one (1) year _____ the period necessary to complete all transactions on matters related to services provided to me ______________________ __________________________________________________________________ Date Signature of Client ______________________ __________________________________________________________________ Date Signature of Witness #$@BuvДачшћ U b ’   Ч Ш Ь й л ч ш щ   ѓцйЯХЛЎЃЛ™Œ~ЃŒ~sfs~Ѓ~ХЛЯ\LХhУ?hПі5OJQJ\aJhПіCJ OJQJhзp2hзp2CJOJQJhзp25CJOJQJhГqиhГqи5CJOJQJh єh єCJOJQJhзp2CJOJQJh є5CJOJQJhГqиhПіCJOJQJh єCJOJQJhПіCJOJQJhПіCJOJQJhПі5CJOJQJ\h є5CJOJQJ\hГqи5CJOJQJ\$vшV Ш й ш щ   X ’   \ { ‘ Ю ќ § Z “ Ѕ т   < §ћііііћћєћћћћћћћћћћюћьћћћћћ„а`„аgdГqиНў  ’ П ю  % д ђ  # [ s y “ Є ќ  o † ” • Ж З г|опjёхёйёЭёМёЭёАЄёАёЭё˜йŒй}ёqeqYёhУ?hПі6OJQJhУ?hУ?6@ˆјџCJhУ?hПі6@ˆјџCJhУ?hф_ CJOJQJaJhПіCJOJQJaJhУ?CJOJQJaJh,MлCJOJQJaJh0i!CJOJQJaJ hУ?hПі@ˆіџCJOJQJaJhЮ CJOJQJaJhф_ CJOJQJaJh FсCJOJQJaJhУ?hПіCJOJQJaJ< = n o • – З И vwвгоп@PcdЪЫ%BCМН§§§§§§§§§§§§§ћ§§§§§§§§ѕѕ§§§„а^„аjЩЪНяоЯhУ?hПіCJOJQJaJ hУ?hПі@ˆќџCJOJQJaJ hУ?hПі@ˆўџCJOJQJaJ(Аа/ Ар=!Аа"Аа#@$@%ААаАа а†œ8@ёџ8 Normal_HmH sH tH @@@ Heading 1$@& CJOJQJL@L Heading 2$$@&a$5CJOJQJ\F@F Heading 3$@&5CJOJQJ\DAђџЁD Default Paragraph FontViѓџГV  Table Normal :V і4ж4ж laі (kєџС(No List :B@ђ: Body Text CJOJQJH™H њI„ Balloon TextCJOJQJ^JaJН  џџџџ$vшVШйшщX’\{‘Юќ§Z“Ѕт<=no•–ЗИvwвгоп@ P c d Ъ Ы % B C  М П (0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€ jН < Н Н џџ‡ѕMЬ•ѕM?Ь–ѕM4>Ь—ѕMє=Ь˜ѕMŒCЬ™ѕM CЬ $$/:vvшшѓіееофяњП      .9@@~ƒёѕћћнуюљП     =*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceName€=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceType€>*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PostalCode€: *€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€Street€9*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€State€8 *€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€City€; *€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€address€9*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€ ˜}ы  П ‡ ƒдж[]туОУсэхыV Y j m П 33333333333333CCДДач  bЧжю[y“Є†ЖМ М П П хIЮ ф_ У?и 0i!зp2Н=idMњI„Гqи,Mл Fс5ъ єПіџ@€фы Н €@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡z €џTimes New Roman5€Symbol3& ‡z €џArialQ& ‡ŸFranklin Gothic DemiQ& ‡ŸFranklin Gothic Book5& ‡za€џTahoma"ёˆ№аhгБІгБІЗƒЊ&š# š# 1№ЅРДД€24dИ И 2ƒQ№ппHX(№џ?фџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџidM2џџUniversity of West FloridaPatriciaNSUserўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0˜˜ Фаф№ќ  ( H T ` lx€ˆфUniversity of West Florida PatriciaNormalNSUser2Microsoft Office Word@FУ#@j-XeёЦ@ !&wAЧ@ !&wAЧš# ўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎd  hp˜ ЈА ИРШа и џф The University of West FloridaИ  University of West Florida TitleD@Ьдм 8_AdHocReviewCycleID_EmailSubject _AuthorEmail_AuthorEmailDisplayName_ReviewingToolsShownOnceффyP$electronic release of informationsbrewer@uwf.eduSandy Brewer ўџџџўџџџ !"#$ўџџџ&'()*+,ўџџџ§џџџ/ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РF 703wAЧ1€1Tableџџџџџџџџ†WordDocumentџџџџџџџџ* SummaryInformation(џџџџDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџ%CompObjџџџџџџџџџџџџqџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq